姓名

出　生
年月日

　年　　　月　　　日

錄取年度
及 學 門

公費
期限

自　         年 　　     月
至         　 年 　　     月

留學地
通訊處

電話

最近一次延
長期限紀錄

第  　次申請   　　 年 　　 月 　    日
　　　至       　　   年　　  月 　    日

護照
效期

本次申請
延長期間

自　　　　　　年　　　　月　至　　　　　　年　　　　月

目前進修
情　　形

目前或擬
就讀校院
及其地址

進
修
計
畫
及
進
度

預計完成
學位時間

　年  　　   月　可獲　　　　　　　　　　　　　　　博士學位

目前是否具
有在職公教
人員身分

□ 否
□ 是（服務機關及職稱：　　　         　　　　　　　　　　　　　）
　　　□　帶職帶薪　　　□　留職停薪

其　　他

填表者
簽　章

備　　註

填妥本申請書，附最近一學期或學季成績單（無成績單者繳留學校院指導教授說明函）、指導教授推薦函、在學證明等正本各乙份，逕寄所屬本部駐外單位。如係國內醫學院公費生或帶職帶薪、或留職停薪人員，須另繳原服務單位同意函。